BULLETIN D'INSCRIPTION

Bulletin d'inscription

¨ 5 km / ¨ 10 kM *
* (Rayer la ou les mentions inutiles)

Nom : …………………………………………. Prénom : ……………………………..


Adresse : …………………………………………………………………………………


Code postal : …………… Ville : ……………………………………….. Sexe : ………


Nationalité : ………………… Année de naissance : ……… Catégorie : ……………


N° de licence : …………………… Fédération : ……………………………………….


Club ou entreprise : ……………………………………………………………………..


Je déclare avoir pris connaissance du règlement des 33° Foulées de Malakoff.


Fait à : ………………… le : ………………. Signature : ………………………………


Bulletin à retourner avant le 17 mars 2007, accompagné de la photocopie de la licence ou du certificat médical (de moins de un an au jour de la course) et d’un chèque de 8 € à l’ordre de USM Malakoff-section athlétisme, à :
USM Malakoff (Foulées de Malakoff) - 37, rue Eugène-Varlin - 92240 Malakoff

Inscriptions sur place : 10 €, jusqu'à 14 heures pour le 5 km et 15 heures pour le 10 km
Dossards à retirer à partir de 13 heures, place du 11 Novembre (Marché couvert)
Renseignements - tel : 01 42 53 57 08 - fax : 01 42 53 48 88