Foulées de Malakoff - Samedi 9 Février 2008 - BULLETIN D'INSCRIPTION - ................. A IMPRIMER...................

INSCRIPTIONS EN LIGNE SUR : http://www.topchrono.biz



Ou en retournant par courier ce bulletin d'inscription :

¨ 5 km / ¨ 10 km *
* (Rayer la ou les mentions inutiles)

Nom : …………………………………………


Prénom : ……………………………......................................Sexe : M / F


Adresse : …………………………………………………………………………………


Code postal : …………… Ville : ………………………………………


Tél portable : 06-..-..-..-..


Nationalité : ………………… Année de naissance : ………


N° de licence/ Pass running : …………………… Fédération : ……………………………………….


Code club FFA :


Club ou entreprise : ……………………………………………………………………..


AUTORISATION PARENTALE :
J’autorise ma fille, mon fils
à participer à la course sous mon entière responsabilité.
Présentation du Certificat Médical obligatoire ou d’une licence sportive de moins d’un an
obligatoire Loi 99-223 du 23 mars 1999
Date Signature obligatoire :

Je déclare avoir pris connaissance du règlement des 34° Foulées de Malakoff.


Fait à : ………………… le : ………………. Signature : ………………………………


Bulletin à retourner au plus tard le 2 Février 2008, accompagné de la photocopie de la licence ou du certificat médical (de moins de un an au jour de la course) et d’un chèque de 8 € à l’ordre de i[USM Malakoff-section athlétisme, à :
USM Malakoff (Foulées de Malakoff) - 37, rue Eugène-Varlin - 92240 Malakoff

Inscriptions sur place : 10 €, jusqu'à 14 heures pour le 5 km et 15 heures pour le 10 km
Dossards à retirer à partir de 13 heures, place du 11 Novembre (Marché couvert)
Renseignements - tel : 01 42 53 57 08 - fax : 01 42 53 48 88

Les 34es Foulées de Malakoff soutiennent l'association FUNGANA parrainée par Bob Tahri.
Cette association a pour but de récolter un maximum de fonds afin de rénover une école au Kenya, fournir du matériel scolaire et ainsi rendre l'éducation accessible au plus grand nombre d'enfants.